Éjaculation prématurée: un examen clinique pour le médecin généraliste – traitement éjaculation precoce – soins ejaculation precoce


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Eric Chung

Brent Gilbert

Marlon Perera

Matthew J Roberts

Contexte

L’éjaculation précoce est l’un des dysfonctionnements sexuels les plus courants chez l’homme. Des études épidémiologiques récentes suggèrent que sa prévalence en Australie pourrait aller de 21 à 31%

Objectifs

Cet article traitera de la définition actuelle de l'éjaculation précoce d'un point de vue urologique. Il fournira une compréhension de la pathogenèse de l’éjaculation prématurée, ainsi que
options d'évaluation et de gestion.

Discussion

L’éjaculation prématurée peut avoir une
effet négatif important sur la qualité
de la vie pour le patient et son sexuelle
les partenaires. Cela peut potentiellement conduire à
détresse psychologique, diminution de soi
estime, anxiété, dysfonction érectile,
libido réduite et relations interpersonnelles médiocres
des relations. La plupart des hommes hésitent à discuter de l'éjaculation précoce avec leur médecin généraliste, en dépit de ses conséquences psychologiques, émotionnelles et relationnelles.
effets. Efficace, basé sur des preuves
les options de traitement sont disponibles et
les médecins doivent avoir confiance en eux
explorer des moyens d’améliorer la qualité de
la vie pour les hommes atteints de dysfonctionnement sexuel.

L’éjaculation prématurée est l’un des dysfonctionnements sexuels les plus courants et concerne entre 21 et 31% de la population masculine australienne, quel que soit leur âge, leur statut matrimonial ou leur appartenance ethnique.1–5 Il est probable que cette condition sexuelle soit sous-estimée et sous-traitée en raison de la honte ressentie par les patients et de leur faible estime de soi. Cela s’ajoute au fait que de nombreux médecins se sentent mal à l’aise ou incertains face à la gestion de l’éjaculation précoce.6,7 L’impact de l’éjaculation précoce est principalement ressenti psychologiquement et dans les relations interpersonnelles.8 Les hommes souffrant d'éjaculation prématurée connaissent souvent une détresse psychologique importante, évitent l'intimité physique et émotionnelle et sont victimes de fausses publicités médicales et d'une prise en charge médicale non prouvée.8-11

Le but de cet article est de fournir aux médecins généralistes un aperçu général pour évaluer et gérer les patients atteints d’éjaculation précoce et d’autres dysfonctions sexuelles associées.

Définition et classification

L'éjaculation prématurée est définie comme l'incapacité de contrôler ou de retarder l'éjaculation, ce qui entraîne un mécontentement ou une détresse chez le patient. Récemment, la Société internationale de médecine sexuelle (ISSM) a classé l’éjaculation prématurée comme acquise à vie ou acquise, et a proposé l’inclusion d’un délai objectif et quantifiable avant l’éjaculation, appelé temps de latence de l’éjaculation intravaginale (IELT). L'IELT est défini comme le temps écoulé entre la pénétration vaginale et l'éjaculation. L’éjaculation prématurée à vie est caractérisée par un IELT <1 minute après le premier rapport sexuel, tandis que l’IELT <3 minutes à tout moment de la vie d’un homme est considéré comme une éjaculation précoce acquise.12 L’éjaculation précoce peut être subdivisée en sous-types «variables» et «subjectifs» basés sur l’autorité (Tableau 1), qui décrivent des personnes éprouvant une détresse et une insatisfaction importantes face à l’éjaculation.12

Tableau 1. Résumé des quatre classifications de l'éjaculation précoce

À vie (primaire)

Acquis (secondaire)

Variable

Subjectif

Critères IELT

<1 minute4

<3 minutes4

Court ou normal

Normal ou prolongé

Symptômes

L'éjaculation survient trop tôt dans presque toutes les relations sexuelles

Nouvelle apparition de l'éjaculation prématurée, généralement le résultat d'une source identifiable et du patient ayant déjà eu une éjaculation normale

L'EP est inconsistante et survient de manière irrégulière et n'est pas le résultat d'une (psycho) pathologie

Perception subjective de l’éjaculation rapide malgré un temps d’éjaculation normal

Début

Précoce, généralement dès le premier rapport sexuel

Peut survenir à tout moment dans la vie d’un homme

Peut survenir à tout moment dans la vie d’un homme

Peut survenir à tout moment dans la vie d’un homme

Prévalence

Faible

Faible

Haute

Haute

Qualité du contrôle de l'éjaculation

L'éjaculation reste rapide tout au long de la vie, sans aucune possibilité de contrôler l'éjaculation

La capacité de retarder l'éjaculation peut être diminuée ou manquante

La capacité de retarder l'éjaculation peut être diminuée ou manquante

La capacité de retarder l'éjaculation peut être diminuée ou manquante

Étiologie

  • Urologique (dysfonction érectile, prostatite)
  • Hormonal (hyperthyroïdie)
  • Psychologique
  • Problèmes relationnels

Variance normale de la performance sexuelle

Préoccupation psychologique avec l'éjaculation rapide imaginée

Traitement

  • Pharmacothérapie
  • Psychothérapie +/–
  • Gestion médicale
  • Pharmacothérapie
  • Psychothérapie
  • Éducation
  • Réconfort
  • Éducation
  • Thérapie comportementale
  • Psychothérapie
  • Réconfort
  • Éducation

IELT, temps de latence éjaculatoire intravaginale

Physiopathologie et associations

Les composants psychologiques contribuent souvent à l'éjaculation prématurée acquise. Cependant, il est probable qu'une interaction complexe entre des facteurs neurophysiologiques influence principalement l'éjaculation prématurée. En particulier, prédisposition génétique à la dégradation des voies sérotoninergiques inhibitrices régulant l’éjaculation, modulée par la 5-HT2c , 5-HT1a, 5-HT1b des récepteurs et des transporteurs synaptiques de sérotonine ont été rapportés pour l'éjaculation précoce précoce.13,14 D'autres affections, telles que la prostatite chronique et l'hyperthyroïdie, peuvent également être associées à l'éjaculation prématurée acquise.15,16

La dysfonction érectile et l'éjaculation précoce coexistent souvent,5,17 comme les hommes atteints de dysfonction érectile peuvent essayer d'éjaculer tôt, avant la perte de l'érection.17,18 Ainsi, la détection de la dysfonction érectile comorbide est cruciale pour guider la mise en œuvre thérapeutique.19

Évaluation de l'éjaculation prématurée

Les patients atteints d’éjaculation précoce peuvent se présenter à la médecine générale en raison de rapports de dysfonctionnement érectile ou sexuel, initiés par leur partenaire ou par leur partenaire, et de difficultés relationnelles. Cependant, lorsque le médecin n’est pas sûr du contexte de la plainte présentée ou ne sait pas quoi poser, une question ouverte, telle que «Comment ça va à la maison?», Peut évoquer la divulgation de symptômes pertinents. Une évaluation complète des antécédents médicaux, sexuels, psychologiques, sociaux et liés aux médicaments du patient, ainsi que des antécédents sexuels de son partenaire, est nécessaire pour identifier les facteurs potentiellement réversibles.

Il est également important d'explorer le degré perçu de contrôle de l'éjaculation, l'estimation de l'IELT (un timing précis n'est pas nécessaire), les tentatives précédentes de correction de l'éjaculation prématurée et l'impact sur les relations interpersonnelles et la qualité de vie. Divers questionnaires de dépistage, tels que l'outil de diagnostic de l'éjaculation précoce (PEDT), associés à une évaluation clinique, permettent de diagnostiquer correctement l'éjaculation précoce si elle n'est pas claire.20-22 Il est particulièrement crucial de déterminer si le diagnostic est acquis à vie ou à vie et de prendre conscience que la dysfonction érectile peut exacerber la présentation. Se renseigner simplement sur la perte d'une érection avant l'éjaculation peut aider à distinguer le dysfonctionnement érectile de l'éjaculation prématurée.

L'examen physique des patients qui subissent une éjaculation prématurée est souvent banal. Des examens complets de l'abdomen, de la neurologie, des membres inférieurs et des organes génitaux sont recommandés. Bien que l'examen présente un faible rendement diagnostique, il permet de rassurer de manière importante le patient sur le fait qu'il est anatomiquement normal. Il n’existe pas d’enquêtes spécifiques permettant de confirmer ou d’exclure l’éjaculation précoce. Toute enquête supplémentaire doit enquêter sur les soupçons de facteurs contributifs identifiés au cours des antécédents et de l'examen.

Gestion de l'éjaculation prématurée

Idéalement, les discussions sur la gestion devraient impliquer le patient et son partenaire sexuel régulier. Le choix du traitement nécessite la prise en compte de la gravité des symptômes, des causes réversibles, de l'impact psychosocial, des effets secondaires et des préférences du patient.23

En pratique clinique, la gestion est complexe et nécessite une combinaison de traitements pharmacologiques, psychologiques et comportementaux (Figure 1).

Figure 1. Algorithme de gestion de l'éjaculation prématurée4
Reproduit avec la permission de Althof SE, Abdo CH, Dean J, et al. Directives de la Société internationale de médecine sexuelle pour le diagnostic et le traitement de l’éjaculation précoce. J Sex Med 2010; 7: 2947–69.

Options de gestion conservatrices

Thérapie psychologique

Initialement, la thérapie psychologique était le pilier du traitement de l'éjaculation prématurée. Il est moins utilisé dans la pratique clinique actuelle en raison des contraintes de temps, des coûts et de l'exigence d'une stricte observance de la part des couples.

Des données aléatoires et incohérentes évaluant la thérapie psychologique suggèrent que son efficacité diminue avec le temps24 et est inférieur à la pharmacothérapie.25 Cependant, la thérapie psychologique peut constituer un traitement de première intention adapté aux patients présentant une éjaculation subjective prématurée ou en présence d’une étiologie psychologique claire.26 Ceci peut également être utilisé pour gérer la détresse liée à un dysfonctionnement sexuel ou en association avec une pharmacothérapie.12,27

Thérapie comportementale

Divers changements comportementaux ont été suggérés dans la littérature. Par exemple, on pense généralement que la masturbation précoitale améliore l'IELT, mais il existe un manque de données pour appuyer cette pratique. Les modalités de thérapie comportementale alternatives tentent d'atténuer les réponses sensorielles de l'éjaculation en interrompant l'excitation sexuelle. Il s’agit du «stop-start» (arrêt de la stimulation génitale jusqu’à ce que la sensation d’excitation augmente)28 et «squeeze» (où le prépuce du gland est pressé à une excitation accrue)29 techniques. Ces techniques sont souvent considérées comme intrusives, mécaniques et perturbatrices de la spontanéité normale du coït, et de peu d'avantages lorsqu'elles sont utilisées seules. D'autres techniques comportementales incluent l'utilisation de plusieurs préservatifs et des exercices du plancher pelvien. Ces techniques peuvent améliorer l’éjaculation précoce lorsqu'elles sont associées à la pharmacothérapie, mais des études d’efficacité supplémentaires sont nécessaires.30

Thérapie complémentaire et alternative

Il existe peu de preuves à l'appui de l'utilisation de l'acupuncture pour le traitement de l'éjaculation prématurée.31 Cependant, la médecine complémentaire et alternative n'est pas une forme recommandée de traitement pour l'éjaculation prématurée.32

Gestion médicale

Agents anesthésiques topiques

Les aérosols et les crèmes anesthésiques contenant de la lignocaïne, de la lignocaïne / prilocaïne ou des agents anesthésiques à base de plantes peuvent augmenter la perte de conscience et la satisfaction sexuelle. Ces agents sont souvent recommandés comme traitements de l'éjaculation précoce.12,33–35 Ils sont appliqués sur le gland du pénis bien avant les rapports sexuels et doivent être utilisés avec des préservatifs pour éviter un engourdissement des organes génitaux du partenaire.

Tableau 2. Résumé des agents médicaux actuels pour l'éjaculation précoce

Agent

Dose recommandée

Demi-vie (heures)

Augmentation du pli IELT

Effets indésirables

Notes complémentaires

Dapoxetine

(ISRS) – courte durée

30 à 60 mg,

1 à 3 heures avant les rapports sexuels

1,5

2,5–3

Nausée, diarrhée, maux de tête, somnolence, vertiges

  • TGA approuvé, pas actuellement sur PBS
  • Aucune interaction médicamenteuse significative
  • Traitement efficace pour l’EP acquise et l’éducation permanente

La paroxétine

(ISRS)

10–40 mg / jour et

20 mg, 3–4 heures

avant les rapports sexuels

21

11.6

Insomnie, anxiété, nausée, perte de libido, DE, anhidrose

  • Prescriptions non conformes
  • Utilisé pour le PE acquis à vie
  • Effet thérapeutique atteint en 2 à 3 semaines
  • Peut entraver la motilité des spermatozoïdes
  • Peut induire la manie chez les patients bipolaires
  • Utilisation à la demande moins efficace sans traitement quotidien

La fluoxétine

(ISRS)

20–40 mg / jour

36

5

Insomnie, anxiété, nausée, perte de libido, DE, anhidrose

Sertraline

(ISRS)

50-200 mg / jour et

50 mg 4 à 8 heures avant le rapport sexuel

26

5

Insomnie, anxiété, nausée, perte de libido, DE, anhidrose

Clomipramine

(TCA)

12,5 à 50 mg / jour et

25 mg 4 à 24 heures avant les rapports sexuels

19–37

6

Nausée, bouche sèche, ED, bouffées de chaleur, arythmies

Tramadol

25–50 mg, 3–5 heures avant les rapports sexuels

5-7

4–7.3

Nausée, vertiges, insomnie, dyspepsie, convulsions

  • Dépendance possible aux opioïdes
  • Les ACT et les ISRS sont contre-indiqués avec l'utilisation du tramadol
  • Interactions médicamenteuses multiples, indiquées uniquement en monothérapie dans les PE réfractaires

Inhibiteurs de la phosphodiesterase-5

25–100 mg, 30–50 minutes

avant les rapports sexuels

3-6

La monothérapie n'a aucun effet sur l'IELT

Maux de tête, bouffées vasomotrices, dyspepsie

  • Utilisé pour ED et PE concomitants
  • Efficacité améliorée en association avec un traitement ISRS
  • Monothérapie non établie pour la PE

Prilocaine-lignocaïne crème topique / aérosols

2,5 g, appliqué 20 à 30 minutes avant les rapports sexuels

1-2

4–6

DE, perte de sensation dans le pénis et le vagin du partenaire, irritation de la peau

  • Utilisation du préservatif encouragée
  • Utilisé avec les ISRS
  • Prescription non conforme

Dysfonctionnement érectile; ISRS, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine; TCA, antidépresseurs tricycliques; TGA, Administration des produits thérapeutiques; PBS, régime d'avantages pharmaceutiques

Antidépresseurs sérotoninergiques

La sérotonine inhibe l'éjaculation et ses effets sont potentialisés par les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS). Les ATE sont efficaces, mais rarement utilisés car ils ont des effets secondaires importants, notamment nausée, bouche sèche, dysfonctionnement érectile, bouffées de chaleur et cardiotoxicité. La clomipramine est le seul TCA utilisé en routine.12,35

L'efficacité thérapeutique des ISRS pour l'éjaculation précoce est bien étayée par la littérature.36 L'utilisation quotidienne d'ISRS peut améliorer le délai d'éjaculation après quelques jours; délai maximum est généralement atteint après 1-2 semaines. La paroxétine est l’ISRS le plus efficace. Cependant, la paroxétine n'est pas adaptée à une utilisation à la demande car son action est lente (5 heures) et sa demi-vie longue (1 à 3 jours) et une posologie quotidienne est nécessaire pour maintenir son efficacité.12 La posologie quotidienne d'ISRS est plus efficace que le traitement à la demande et est souvent privilégiée par les patients car la spontanéité sexuelle est maintenue; Cependant, des problèmes de conformité peuvent survenir lors d'une utilisation à long terme.

Les doses d'ISRS pour l'éjaculation prématurée sont nettement inférieures à celles utilisées pour la dépression, mais ont un profil d'effets secondaires similaire. Les effets secondaires courants sont la fatigue, les nausées, la diarrhée, la bouche sèche et la baisse de la libido.37 Il existe également des récits anecdotiques d'infertilité.38 Le syndrome de sérotonine peut également présenter un risque si le patient suit un traitement concomitant par des médicaments qui augmentent les niveaux de sérotonine.37

Malgré les preuves soutenant l'utilisation de la clomipramine et des ISRS traditionnels (par exemple, la paroxétine, la sertraline et la fluoxétine) pour le traitement de l'éjaculation précoce, ils ne sont pas agréés pour le traitement de cette affection. En tant que tel, l'utilisation de ces agents pour l'éjaculation prématurée serait off-label et entraînerait des coûts pour le patient, car ils ne sont pas subventionnés par le Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) pour cette indication.24

En 2010, la Therapeutic Goods Administration (TGA) a approuvé la dapoxétine pour son utilisation dans l'éjaculation précoce en Australie. Toutefois, cela reste non subventionné par le PBS. Dapoxetine est un ISRS nouvellement développé qui est rapidement absorbé (1 à 3 heures) et fournit un traitement à action rapide de l'éjaculation précoce.39 Comme pour les autres ISRS, la dapoxétine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale. Il a été démontré que la dapoxétine augmente l'IELT de 2,5 à 3 minutes avec des effets indésirables minimes.36,40 Les patients doivent prendre 30 mg de dapoxétine au moins 30 minutes avant les rapports sexuels. Des études publiées ont montré que la dapoxétine était tout aussi efficace chez les hommes souffrant d'éjaculation précoce précoce ou acquise. Il s'est également avéré bien toléré chez les hommes présentant une éjaculation précoce et un trouble de la dysfonction érectile comorbide traités avec des médicaments de type phosphodiestérase-5.36,40

Inhibiteurs de la phosphodiesterase-5

Le mécanisme bénéfique précis des inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 pour l'éjaculation prématurée n'est pas clair et son utilisation en monothérapie est controversée.41,42 Il n'affecte pas l'IELT mais peut améliorer l'éjaculation prématurée chez les patients présentant un dysfonctionnement érectile comorbide en donnant l'impression d'un contrôle accru de l'éjaculation.41 Dans cette population, les recommandations suggèrent de traiter la dysfonction érectile et d’évaluer la réponse en cas de symptomatologie de l’éjaculation précoce.12

Tramadol

Le tramadol est un traitement efficace et à la demande de l'éjaculation précoce, bien que son mécanisme d'action soit inconnu. Des doses de 25 à 62 mg ont été bien tolérées, comparées au placebo, et ont entraîné une augmentation significative de l'IELT, une augmentation de la satisfaction sexuelle et une amélioration du contrôle de l'éjaculation.43,44 Ces résultats étaient plus prononcés chez les patients présentant une éjaculation prématurée sévère (IELT initial <1 minute). Le tramadol a un certain nombre d'interactions médicamenteuses et doit être utilisé avec prudence en association avec des ISRS en raison du risque de syndrome sérotoninergique. Son utilisation ne doit être envisagée qu'en monothérapie chez les hommes présentant une éjaculation précoce prématurée et réfractaire.12 Des études en cours sont nécessaires pour évaluer les interactions médicamenteuses, les problèmes de dépendance aux opioïdes et le mécanisme d'action sous-jacent.43

Gestion chirurgicale

Des options de circoncision et de prise en charge chirurgicale de l'éjaculation précoce sont actuellement à l'étude et ne sont pas recommandées. Des traitements chirurgicaux expérimentaux, tels que la cryoablation du nerf pénien dorsal, la neuromodulation et l'augmentation du gland en gel d'acide hyaluronique pour l'éjaculation prématurée réfractaire à vie ont permis d'améliorer l'IELT.45–47 Des injections de toxine botulique dans les muscles éjaculateurs sont actuellement à l'étude pour prévenir l'éjaculation prématurée.48

Suivi et référence

Le suivi est un élément essentiel de la gestion de l'éjaculation précoce. Il facilite l’optimisation du traitement, met l’accent sur les principales caractéristiques de l’éjaculation précoce et permet la collecte d’informations supplémentaires.49 Dans les cas complexes ou réfractaires, il est possible de faire appel à un médecin de la santé sexuelle ou à un urologue. La participation de sexologues ou de psychiatres peut également être bénéfique.

Conclusion

L'éjaculation prématurée est la cause la plus courante de dysfonctionnement sexuel masculin. La plupart des patients qui subissent une éjaculation prématurée auront probablement besoin de stratégies de gestion multimodales impliquant des composants pharmacologiques, comportementaux et psychologiques. Les patients doivent être étroitement surveillés pour assurer le traitement et la satisfaction sexuelle.

Points clés

  • L'éjaculation prématurée est la cause la plus fréquente de dysfonctionnement sexuel, en particulier chez les plus jeunes.
  • On estime que l'éjaculation prématurée affecte jusqu'à 31% des hommes australiens.
  • L'éjaculation prématurée provoque une détresse psychologique, émotionnelle et interpersonnelle importante chez le patient et son partenaire.
  • L'éjaculation précoce peut être permanente (primaire) ou acquise (secondaire), et cette distinction guide la direction.
  • La gestion de l'éjaculation précoce devrait impliquer le patient et son partenaire, et nécessitera probablement une approche multimodale avec des thérapies pharmacologiques, comportementales et psychologiques.
  • À l'heure actuelle, aucun traitement d'éjaculation précoce n'est subventionné par le PBS.

Auteurs

Eric Chung MBBS, FRACS, consultant en chirurgie urologique, université du Queensland, hôpital Princess Alexandra, Brisbane QLD; et AndroUrology Center, Brisbane QLD. ericchg@hotmail.com

Brent Gilbert MBBS, médecin résident en urologie, hôpital de la base Mackay, QLD de Mackay

Marlon Perera MBBS, registraire en urologie, Hôpital de base de Mackay, QLD de Mackay

Matthew J Roberts MBBS, Ph.D., registraire en urologie, Hôpital de base Mackay, Mackay QLD, et école de médecine de l'Université du Queensland, Brisbane QLD

Intérêts concurrents: Eric Chung a déjà été payé pour des consultations et / ou des conférences par Lilly, GSK et Astellas.
Provenance et examen par les pairs: Non commandé, évalué par des pairs de l'extérieur.

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